Заявление на получение лицензии

Бланк организации
соискателя лицензии

(указывается наименование федерального органа исполнительной власти (его территориального органа), в который представляется заявление

Заявление от "___" ________ ___ г. № _____________

о предоставлении лицензии

Юридическое лицо

Полное наименование____________________________________________;

Сокращенное наименование (если имеется) ________________________;

Адрес местонахождения _________________________________________;

^{юридический адрес соискателя лицензии}

Телефон ___________ , адрес электронной почты (если имеется) _______

Прошу предоставить лицензию сроком на _____ лет на осуществление следующего вида деятельности:________________________________________

Объект на котором или в отношении которого планируется осуществлять деятельность: ________________________________________________________

Адрес объекта: __________________________________________________

Дополнительные сведения (представляются по инициативе заявителя)

ОГРН ________________________________________________________,

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц)

ИНН _________________________________________________________,

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Наименование и адрес налогового органа, в котором соискатель лицензии состоит на учете ___________________________________________________

Сведения об уплате государственной пошлины ______________________

(номер и дата платежного поручения, размер уплаченной государственной пошлины)

Приложение:	1.	Опись документов на ___ л.
	2.	Комплект документов в соответствии с описью

__________________	_____________	_____________
(наименование должности)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

Текст....

Волжское межрегиональное территориальное управление по надзору за ядерной и радиационной безопасностью

Заявление на получение лицензии