Внесение изменений в условия действия лицензии

Бланк организации
лицензиата

(указывается наименование федерального органа исполнительной власти (его территориального органа), в который представляется заявление

Заявление от "___" ________ ___ г. № _____________

о внесении изменений в условия действия лицензии

Юридическое лицо

Полное наименование____________________________________________;

Сокращенное наименование (если имеется) ________________________;

Адрес местонахождения _________________________________________;

^{юридический адрес лицензиата}

Телефон ___________ , адрес электронной почты (если имеется) _______

Прошу внести изменения в условия действия лицензии № _____________ со сроком действия с __________ по ______________, выданной на осуществление следующего вида деятельности: ________________________.

Объект на котором или в отношении которого планируется осуществлять деятельность: ________________________________________________________

Предложения по изменению условий действия лицензии: _____________

_________________________________________________________________

Дополнительные сведения (представляются по инициативе заявителя)

ОГРН ________________________________________________________,

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц)

ИНН _________________________________________________________,

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Приложение:	1.	Опись документов на ___ л.
	2.	Комплект документов в соответствии с описью

__________________	_____________	_____________
(наименование должности)	(подпись)	(расшифровка подписи)

М.П.

Текст....

Волжское межрегиональное территориальное управление по надзору за ядерной и радиационной безопасностью

Внесение изменений в условия действия лицензии